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"Test masivos": ¿Qué países los hacen y cómo les fue?

Alemania y Corea son citados a menudo como ejemplos en la gestión de la pandemia. ¿Podría aplicarse el modelo en Argentina? ¿Hacen verdaderamente "test masivos"?

"Test masivos": ¿Qué países los hacen y cómo les fue?

"Test masivos": ¿Qué países los hacen y cómo les fue?

Por: Nicolas Olszevicki

Hace un par de semanas, cuando la pandemia de coronavirus comenzó a escaparse de las manos de muchos países occidentales, la OMS recalcó cuáles deberían ser las medidas de los países para controlarlo: distanciamiento social y "testear, testear y testear". ¿Para qué sirve testear? Básicamente, para una cosa: para que el distanciamiento social sea más efectivo. Si sé con certeza qué personas portan el virus, puedo aislar a esas personas de manera más estricta y así controlar su circulación.

También hace algunas semanas, en coincidencia con aquella conferencia de la OMS, se viene escuchando el reclamo de que Argentina tiene que realizar "test masivos", aunque nunca queda del todo claro qué significaría esto. ¿Testear a todo el país? ¿Testear a todos los que tienen síntomas, independientemente de cuáles sean esos síntomas y de su historial de viajes y contactos? ¿Testear a todos los contactos con casos confirmados?

"Testear, testear y testear" fue el mensaje que dio la OMS. Algunos creyeron que se trataba de testear sin criterio.

La cantidad de tests que hace un país depende de dos cosas: de cómo se defina el caso sospechoso (esto es, quiénes deben ser sometidos al testeo) y de la capacidad de testear propia del país, que varía de acuerdo a, por ejemplo, su acceso a kits diagnósticos. Recordá que no existe por ahora otro test efectivo para el diagnóstico que el que se hace por PCR, y que alistar los laboratorios y preparar al personal para poder operar con el coronavirus es una tarea que puede llevar algún tiempo.

Los laboratorios no sólo deben cumplir con las condiciones técnicas y de seguridad sino que también debe verificarse que están dando bien los resultados: en una pandemia, no podemos darnos el lujo de tener muchos falsos negativos (esto es, casos que dan negativo por laboratorio pero en realidad son positivos). 

En cuanto a la definición de "caso sospechoso", Argentina la fue cambiando en función del avance de la pandemia, como lo hicieron todos los países del mundo. Hoy en día, desde el 30 de marzo, se testea a:

  • Toda persona que presente fiebre y uno o más síntomas respiratorios (tos, odinofagia, dificultad respiratoria) y en los últimos 14 días haya estado en contacto con casos confirmados de COVID-19, o tenga un historial de viaje fuera del país, o tenga un historial de viaje o residencia en zonas de transmisión local (ya sea comunitaria o por conglomerados) de COVID-19 en Argentina. 
  • Todo paciente con diagnóstico clínico y radiológico de neumonía sin otra etiología que explique el cuadro clínico.
  • Todo personal de salud que presente fiebre y uno o más síntomas respiratorios (tos, odinofagia, dificultad respiratoria).

Esta es exactamente la definición de caso sospechoso que propone la OMS en su documento Global surveillance for COVID-19 caused by human infection with COVID-19, publicado el 20 de marzo.  

Algunos piensan que estos criterios son demasiado estrictos y que se adoptaron demasiado tarde, y para eso se comparan con otros países que lograron controlar la pandemia, como Corea del Sur o Alemania. La idea de fondo sería que a Argentina le va a ir mal en el manejo del COVID porque no está testeando tanto como esos otros países. 

Ahora bien: ¿Es razonable comparar la situación argentina con la de cualquiera de estos dos países? ¿Es cierto que alguno haya hecho "test masivos", sea lo que sea que esto signifique, para detener la propagación? Veamos.

Alemania  

Antes de empezar, digamos que entre los países que más test por millón de habitante realizaron no está ninguno de los "famosos" que siempre se evocan como ejemplo: están las islas Feroe, Islandia, Luxemburgo, Bahrein y Lichtenstein, entre otros. ¿Qué tienen estos países en común? Tres cosas: son países chicos, ricos y con menos de un millón de habitantes. Esto facilita, también, al menos tres cosas: la organización, la obtención de kits diagnósticos suficientes en un contexto de escasez mundial y la realización de tests a un porcentaje elevado de la población.

Compararnos con estos países, que tienen 100 veces menos población y un PBI per cápita hasta 10 veces superior al nuestro, es realmente inútil. Así que mejor comparémosnos con países a los que nos parecemos un poco más, enfatizando fuertemente la parte de "un poco". Alemania, por caso, cuadruplica nuestro PBI per cápita y tiene un desarrollo científico-tecnológico incomparablemente superior al nuestro: dedica más del 3% de su PBI a ciencia y tecnología mientras que Argentina, en 2019, dedicó el 0,2% (aunque se había prometido que llegaría al 1,5 %).

Pero no importa, avancemos porque algo se puede aprender.

Es cierto que hoy en día Alemania es uno de los países que más tests lleva realizados. Al realizar más tests desde más temprano, el aislamiento de pacientes con coronavirus fue más efectivo que el de sus vecinos, y probablemente esa es una de las causas de que su tasa de mortalidad sea tan baja, junto al extraordinario sistema de salud (que triplica, por ejemplo, la cantidad de camas hospitalarias de Italia).

Ahora bien: ¿Hizo Alemania "test masivos"? ¿Testeó, como piden algunos, a toda persona con cualquier síntoma inespecífico, a todos los contactos de casos confirmados y a todos los que vienen de zonas de riesgo? La respuesta es simple: no. Aunque sí actuó rapidísimo y testeó muchísimo más que sus pares europeos, en buena medida porque desarrolló muy tempranamente (el 16 de enero) sus propios kits diagnósticos y porque ya tenía 85 laboratorios públicos y privados listos para la tarea, siempre se testeó con un criterio similar al argentino

El control de la epidemia en Alemania viene siguiendo las recomendaciones del Robert Koch Institute (RKI), el instituto público de biomedicina más importante del país.

El primer caso de COVID apareció en Alemania en enero, y las primeras medidas que se tomaron fueron de contención y de protección, tratando de minimizar la expansión.Las escuelas, sin embargo, permanecieron abiertas y se recomendó distanciamiento social.

Recién el 13 de marzo, cuando los casos confirmados estaban prácticamente duplicándose cada dos días, se cerraron las escuelas en algunos estados y dos días después, el 15 de marzo, se cerraron las fronteras con los países vecinos. Alemania ya tenía, en ese momento, 4838 casos y 12 muertosLa cuarentena total -con algunos permisos excepcionales- fue decretada el 22 de marzo, con 18600 casos confirmados y 55 muertos.

Para tener como referencia, en Argentina la cuarentena fue decretada cuando teníamos 128 casos y 3 muertos. El cierre de fronteras fue el 16 de marzo, con 65 casos. Todavía no se había detectado circulación comunitaria, y por eso la definición de caso sospechoso no había cambiado. 

El 25 de marzo, con 31554 casos y 149 muertos, Alemania cambió lo que sería el equivalente a nuestra definición de caso sospechoso, o sea, las recomendaciones que hace el RKI sobre quién debería ser testeado. Hasta ese momento, las recomendaciones eran que para ser testeado era necesario haber estado en zona de riesgo y desde entonces se quitó esa restricción.

Ese mismo día, Robert Wieler, el director del organismo, pidió a los laboratorios que sean estrictos en los criterios que emplean para determinar quién accede al test, porque están llegando a un cuello de botella en la producción de reactivos. No pidió que se testee más sino que se testee de manera más racional y dirigida, para no gastar recursos en vano.  

Robert Wieler, del Robert Kock Institute, pide que los laboratorios sean estrictos con los pacientes que se testean.

Lo mismo dijo hace unos días Evangelos Kotsoupoulos, el director de Accredited Laboratories in Medicine (la asociación de laboratorios más grande de Alemania): "Hay en todo el mundo solo cinco o seis grandes proveedores de los materiales que necesitamos. Alemania debería focalizarse en quién se testea, para garantizar que quienes no tienen síntomas pero quieren saber si lo tienen o no, no sean testeados".

"Simplemente no es posible hoy en día testear a todo el mundo en una población de nuestro tamaño", advirtió en una entrevista con Die Zeit. Y sugirió que el porcentaje de pruebas positivas sobre pruebas totales debería ser más alto que lo que es ahora, para garantizarse así que no se están desperdiciando tests. 

Corea del Sur

Corea del Sur es, también, un país desarrollado, que produce sus propios kits diagnósticos y tiene una industria biotecnológica de las más importantes a nivel mundial. Además, tiene la experiencia del brote de 2015 de MERS, otro coronavirus, y gracias a eso tiene mejor organizado el sistema descentralizado de testeos.

Esto no significa que haya testeado a cualquiera desde el principio, ni que haya tenido criterios que difieran mucho de los alemanes o de los argentinos. Tuvo una táctica completamente diferente a ambos países, que fue posible gracias a algunas particularidades idiosincráticas muy difíciles de reproducir.

 El primer caso en Corea se confirmó el 20 de enero: lo que hizo el gobierno coreano fue aislar a la persona y rastrear todos sus contactos para aislarlos. Hasta el 19 de febrero, la cantidad de casos fue incrementándose de manera controlada a razón de unos 20 casos por día, lo que indicaba que la pandemia estaba controlada. Entre la aparición del primer caso y el 19 de febrero, durante el primer mes de la pandemia, Corea había realizado 10400 tests, más o menos los mismos que lleva realizados Argentina en su primer mes de circulación de coronavirus.

Sin embargo, hasta ese momento tuvo muchos menos casos. Si en ese primer mes testeó tanto como nosotros en nuestro primer mes: ¿Cómo hizo para controlar la epidemia? No, ciertamente, testeando a todo el mundo sino con un muy sofisticado sistema de seguimiento de los casos confirmados, que consistió en cruzar datos de los infectados con los del resto de la población para ver con quiénes se cruzaron, testearlos y ponerlos en cuarentena.

Corea combina un agresivo sistema de vigilancia y rastreo con una gran cantidad de tests.

Para esto, la situación de Corea es privilegiada por tres motivos: 

  1. Es el país con mayor proporción de gastos con tarjeta de débito/crédito del mundo.

  2. Es uno de los países con más cantidad de teléfonos por persona del mundo. De hecho, tiene más teléfonos que personas. Y los movimientos pueden ser rastreados con gran precisión. 

  3. Tiene una tecnología de vigilancia pública sin parangón. Desde 2018, Corea tiene más de un millón de cámaras de vigilancia instaladas en lugares públicos. En 2010, cada individuo fue capturado por una cámara en promedio 83 veces por día. Y probablemente los números sean más altos ahora. 

Utilizando esta tecnología de vigilancia y rastreo de sus habitantes, Corea hizo "track and test" y mantuvo una cifra de testeos moderada hasta entonces, porque no hizo falta testear por testear. Pero si uno mira los gráficos, la cantidad de tests empezó a escalar dramáticamente a partir de entonces, para llegar hoy a hacer más de 11 mil tests por día. O sea: hoy en día Corea realiza en un día más tests que los que realizó en todo su primer mes.

¿Que pasó entonces? Se disparó la cantidad de casos, atribuidos en su mayoría a una persona, que desde entonces se hizo famosa como la "paciente 31". Esta mujer asistió a una ceremonia masiva de la iglesia Shincheonji en Daeogu, una ciudad de 2 millones y medio de habitantes. El gobierno coreano, entonces, empezó a perseguir y testear a todos los miembros de la secta, independientemente de que hubieran participado o no de esa reunión puntual. Se supone que, indirectamente, esta "súper transmisora" contagió a más de mil personas. 

Desde entonces, la estrategia de Corea tuvo que escalarse y por eso empezó a aumentar la cantidad de tests, aunque usando siempre el mismo criterio: contacto con casos confirmados verificado a través de los sistemas de vigilancia. Aún hoy, en Daegu se concentran casi la mitad de los casos de toda Corea del Sur. 

¿Quiénes hacen más tests hoy?

Podemos seguir comparando país por país, pero no tiene mucho sentido porque el mensaje es: la cantidad de test que se haga, por sí misma, no indica nada. En un contexto en el que el mismo virus tiene una tasa de mortalidad de menos del 1% en algunos lugares y de más del 10% en otros, es evidente que hace falta controlar muchas otras variables para hacer un diagnóstico razonable de la situación y entender dónde está parado cada país.

Y hay varios ejemplos que dejan esto en evidencia. Hoy en día, muchos de los países que hacen más tests son los que peor están con respecto al coronavirus tanto en cantidad de contagiados como en cantidad de muertos, como por ejemplo Italia, España y Estados Unidos.

Esto no significa, por supuesto, que hacer más tests sea malo, sino que no necesariamente hacer más tests implica que uno esté mejor posicionado en la lucha contra el SARS-CoV2. Si Italia, Estados Unidos y España hacen tantos tests hoy no se debe a que tengan una definición de caso sospechoso más laxa que la nuestra sino, sencillamente, a que la pandemia se les fue de las manos

Los tres tardaron demasiado en adoptar medidas de contención y por eso sus curvas de contagio se descontrolaron hace mucho tiempo, sobrepasando la capacidad del sistema de salud. Estados Unidos, que lleva hechos casi un millón y medio de tests,  tiene más de 10 mil muertos: unos 30 muertos por coronavirus cada un millón de habitantes. Italia, que ya hizo unos 650 mil tests, tiene más de 13 mil muertos, 216 cada un millón de habitantes. Argentina tiene un muerto cada un millón de habitantes. 

O sea que con testear más no alcanza, porque la cantidad de test que se haga depende del momento de circulación del virus. Dicho simplemente: hacer 5000 tests cuando hay 30 casos nuevos por día es un despilfarro, hacer 5000 test cuando hay 500 mil casos nuevos por día es insuficiente.

La estrategia de cada país para enfrentar el coronavirus es global y cambia de acuerdo a factores clínicos y epidemiológicos, como la propia OMS recomienda. No está de más aclarar que justamente la OMS desaconseja que se haga test de PCR a pacientes asintomáticos o con síntomas leves, salvo en los casos en que hayan tenido contacto con un individuo con COVID-19 confirmado.  

Por eso, comparar la cantidad de tests de un país que tuvo cuarentena total temprana con uno que no hizo nada durante meses y que ahora tiene la tasa de positivos duplicándose cada dos o tres días es un sinsentido. No aporta nada y no dice nada sobre dónde estamos parados hoy.

Bueno...¿Dónde estamos parados?

Desde hace unos días, Argentina viene multiplicando la cantidad de tests que realiza por día, gracias a la descentralización y el envío de kits diagnósticos a más laboratorios, y la buena noticia es que, aún aumentando la cantidad de tests y habiendo ampliado la definición de caso sospechoso, la cantidad de positivos por día no ha aumentado de manera significativa y se mantiene en el orden de los 100.

El gráfico fue compartido en Twitter por Rodrigo Quiroga, investigador del CONICET. El rojo representa los casos positivos y el azul, la cantidad de tests.

Aunque es un dato preliminar, por la cantidad de días que pasaron desde el cambio de la definición y el comienzo de la descentralización, es alentador: significa que aunque -como sabemos- la transmisión comunitaria ya comenzó, no parece ser al menos por ahora tan abundante como se imaginaba, y esto se debe casi seguramente al efecto mitigador de la transmisión que tuvo la cuarentena temprana decretada por el Gobierno Nacional.

Habrá que seguir atentos a cómo evolucionan los datos, seguir saliendo lo menos posible de nuestras casas y, sobre todo, mantener medidas de distanciamiento social incluso cuando se levante la cuarentena total.

Para ese momento, seguro necesitaremos hacer más tests de los que se están haciendo ahora, y para eso se están preparando los laboratorios y comprando los kits diagnósticos necesarios. 

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